Yksityinen kätilön tekemä raskausajan ultraäänitutkimus: mitä raskaana olevan on hyvä tietää?

Vauvat
Kirjoittaja: Lääkäriliiga .

Moni raskaana oleva pohtii, pitäisikö ultraäänellä “varmistaa kaikki” vielä julkisen terveydenhuollon tarjoamien tutkimusten lisäksi. Yksityisiä ultraäänipalveluja markkinoidaan nyt aiempaa enemmän, ja tarjonta on lisääntynyt nopeasti.

Naistentautien ja synnytysten emeritusprofessori Jorma Paavonen otti ilmiöön kantaa Lääkärilehden mielipidekirjoituksessaan “Kätilövetoinen ultraäänitutkimus on lainvastainen”, jossa hän nosti esiin huolensa kätilövetoisista raskaudenaikaisista ultraäänitutkimuksista yksityisellä sektorilla.

Kirjoitus on herättänyt keskustelua sekä palveluntarjoajien että lasta odottavien perheiden keskuudessa. Tässä tekstissä avaamme, mistä huoli kumpuaa ja mitä on hyvä tietää raskauden aikaisista ultraäänitutkimuksista – erityisesti silloin, kun tutkimuksia tarjotaan julkisen terveydenhuollon ulkopuolella.

Sikiöseulatutkimukset Suomessa

Suomessa kaikille odottajille tarjotaan osana julkista terveydenhuoltoa kaksi raskauden aikaista ultraäänitutkimusta. Ensimmäinen, varhaisraskauden seulonta tehdään raskausviikoilla 11–13. Siinä arvioidaan raskauden kestoa, sikiöiden lukumäärää, sikiön sykettä, rakenteita soveltuvin osin ja raskauden yleistä etenemistä sekä perheen niin toivoessa tiettyjen kromosomipoikkeavuuksien (yleisimmin 21-, 18- ja 13-trisomia) riskiseulonta joko perinteisellä ns. yhdistelmäseulonnalla (sikiön niskaturvotus ja äidin veren hormonipitoisuudet)  tai uudella NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing) -näytteellä äidin verestä hyvinvointialueesta riippuen.

Toinen, varsinainen rakenneultraääni, tehdään myöhemmin raskaudessa ja tässä sikiön rakenteet käydään järjestelmällisesti läpi. Samalla tarkistetaan istukan sijainti ja lapsiveden määrä. Tutkimuksen tavoitteena on tunnistaa poikkeavuuksia, joilla voi olla merkitystä raskauden ennusteelle, kululle, synnytykselle tai lapsen hoidolle syntymän jälkeen, jotta hoito ja synnytys voidaan suunnitella etukäteen. Mikäli tässä tutkimuksessa herää epäily rakennepoikkeamasta, potilas ohjautuu aina alan erikoislääkärin (yleensä perinatologin) arvioon.

Seulontaultraäänitutkimuksia ovat Suomessa tehneet erillisen koulutuksen (30 op) läpikäyneet kätilöt jo 1980-luvulta lähtien. Heidät on koulutettu nimenomaan sikiöseulontaan, he ovat päteviä ja seulontajärjestelmä toimii hyvin. Merkittävä osa sikiön poikkeavuuksista todetaan jo raskauden aikana, ja esimerkiksi sydänvikojen sikiöaikainen tunnistaminen on parantunut selvästi vuosien varrella.

“Julkisen terveydenhuollon seulontaultraäänet tehdään Suomessa erikseen koulutettujen kätilöiden toimesta, ja poikkeavaa epäiltäessä potilas ohjautuu aina erikoislääkärin arvioon”
— Quote Source

Raskauden seuranta suomalaisessa järjestelmässä

Valtaosa raskauksista etenee normaalisti eikä synnytyslääkäri ole rutiinisti mukana raskauden seurannassa. Raskaana olevaa seurataan neuvolassa, kätilö tekee kaksi julkisen terveydenhuollon tarjoamaa seulontaultraäänitutkimusta ja hoitaa synnytyksen, jos kaikki etenee odotetusti. Suomessa raskauden seuranta ja synnytyksen hoito ovat osa toimivaa moniammatillista kokonaisuutta, ja tulokset ovat kansainvälisesti vertaillen hyviä.

Tämä ei tarkoita, että lääkäri ei olisi mukana. Kun neuvolaseurannassa tai seulontaultraäänessä herää huoli tai todetaan poikkeavaa, tai jos kyseessä on riskiraskaus, lääkäri arvioi tilanteen. Tällöin lääkäri vastaa kokonaisarviosta ja jatkosuunnitelmasta: tarvittavista tutkimuksista, seurannasta sekä hoidon ja synnytyksen suunnittelusta.

Juuri selkeä työnjako ja tiimityö selittävät sen, että raskauden seurannan ja synnytysten tulokset Suomessa ovat hyviä. Tämä työnjako on sairaaloissa ja äitiyspoliklinikoilla arkipäivää, vaikka ei odottaville äideille ja perheille aina ole näkyvää. Se suojaa sekä äitiä että lasta ja varmistaa, että arvio ja vastuu ovat selkeät silloin, kun tilanne poikkeaa normaalista. Julkisella puolella työskentelevien kätilöiden paikallinen sikiöseulontaultraäänikoulutus ei siis anna pätevyyttä toimia itsenäisenä ammatinharjoittajana yksityisellä sektorilla koko raskauden ajan- varhaisraskaudesta synnytykseen saakka.

“Julkisella puolella työskentelevien kätilöiden paikallinen sikiöseulontaultraäänikoulutus ei anna pätevyyttä toimia itsenäisenä ammatinharjoittajana yksityisellä sektorilla koko raskauden ajan.”
— Quote Source

Uudet palvelut: yksityiset kätilövetoiset ultraäänet raskauden aikana

Viime vuosina Suomeen on syntynyt uusia yksityisiä kätilövetoisia ultraäänipalveluja, joita markkinoidaan raskauden eri vaiheisiin – alkuraskaudesta loppuraskauteen. Palveluja tarjotaan paitsi “mielenrauhaa” tuovina käynteinä, myös tilanteisiin, joissa odottajalla on huoli raskauden etenemisestä tai jos raskaus on alun alkaen määritelty riskiraskaudeksi.

Markkinoinnissa saatetaan kuvata tutkimuksen sisältävän sikiön kasvun mittaamista, voinnin arviointia ja löydösten tulkintaa. Joissakin palveluissa korostetaan, että ultraääneen voi tulla matalalla kynnyksellä, jos odottajalla herää mikä tahansa huoli raskauden aikana.

Odottavan perheen näkökulmasta palvelu voi näyttäytyä julkisen järjestelmän jatkeena, lisänä tai vaihtoehtona – erityisesti silloin, kun tutkimuksen tarjoaa terveydenhuollon ammattihenkilö. On kuitenkin olennaista ymmärtää, että kätilöiden ultraäänikoulutus Suomessa kohdistuu sikiöseulontatutkimuksiin osana julkista seulontajärjestelmää. Kun kyseessä on riskiraskaus tai raskauden seurannassa herää huoli, tarvitaan osaavaa ammattilaista arvioimaan tilanne osana selkeää hoitoketjua, niin varmistetaan, että diagnostiikka, löydösten tulkinta, jatkotutkimukset ja hoitoa koskevat päätökset tehdään oikealla osaamisella ja vastuulla.

“Palvelu voi näyttäytyä asiakkaalle lääketieteelliseltä arviolta, vaikka sellaiseen ei ole osaamista tai valmiutta. ”
— Quote Source

Mitä ongelmia kätilövetoisiin yksityisiin ultraäänikäynteihin voi liittyä?

Yksi keskeinen ongelma on, että yksityisiä kätilövetoisia ultraäänipalveluita markkinoidaan käytännössä diagnostisina raskauden aikaisina ultraääniarvioina alku-, keski- ja loppuraskaudessa tilanteissa, joissa palvelun tarjoajalla ei ole koulutuksen eikä ammattioikeuksien perusteella valmiuksia eikä oikeutta tehdä lääketieteellisiä johtopäätöksiä tai vastata raskauden seurannasta. Ultraäänitutkimus ei ole vain “kurkistus vauvaan”, vaan osa lääketieteellistä arviointia, jossa löydösten tulkinta ja jatkotoimet edellyttävät asianmukaista osaamista hoitoketjussa, ja selkeää vastuuta.

Käytännössä ongelmiin törmätään toistuvasti. Osa yksityisillä kätilöultraäänissä käyneistä perheistä päätyy erikoislääkärin vastaanotolle huolestuneina käynnin jälkeen epäselvän tai virheellisen tulkinnan vuoksi. Toisinaan kyse on turhasta huolesta, joka olisi voitu välttää – ja toisinaan taas riskinä on, että merkittävä löydös jää tunnistamatta tai jatkopolku viivästyy, mikä voi vaarantaa potilasturvallisuuden. Kätilöiden ultraäänikoulutus kattaa seulontaultraäänien tekemisen, muttei anna riittävää valmiutta poikkeavien löydösten tunnistamiseen ja tulkintaan eri raskauden vaiheissa tai siihen, milloin potilas tulee ohjata erikoislääkärin arvioon. Julkisen terveydenhuollon moniammatillisessa hoitoketjussa tätä ongelmaa ei ole.

“Iso ongelma on, että markkinoinnista tai palvelun kuvauksesta ei aina käy ilmi, mitä tutkimuksessa tosiasiassa arvioidaan, mihin tekijä on koulutettu ja kuka vastaa tulkinnasta ja jatkotoimista, jos huoli herää.”
— Quote Source

Markkinointi ja läpinäkyvyys – mitä perheelle kerrotaan (ja mitä ei)

Yksityisiä ultraäänipalveluja markkinoidaan usein mielenrauhaa tuovina käynteinä ja “vauvan voinnin tarkistamisena”. Iso ongelma on, että markkinoinnista tai palvelun kuvauksesta ei aina käy ilmi, mitä tutkimuksessa tosiasiassa arvioidaan, mihin tekijä on koulutettu ja kuka vastaa tulkinnasta ja jatkotoimista, jos huoli herää. Palvelu voi näyttäytyä asiakkaalle lääketieteelliseltä arviolta, vaikka sellaiseen ei ole osaamista tai valmiutta.

Erityisen huolestuttavaa on, että rekrytointi-ilmoituksen perusteella työssä voi toimia kätilö, jonka ultraääniosaaminen rakentuu pääosin yksityisellä klinikalla toteutetun työpaikkaperehdytyksen varaan: vaatimuksina kuvataan laillistus ja 1–2 vuoden työkokemus, ja ultraäänikokemus mainitaan korkeintaan eduksi. Lääkärin näkökulmasta tällainen järjestely on poikkeuksellinen: erikoislääkärikoulutus ja kuvantamisosaaminen karttuvat valvotusti ja rakenteisesti julkisessa terveydenhuollossa, vuosien koulutuksen tuloksena ja potilasturvallisuus edellä.

Kun asiakas ostaa palvelun, jota markkinoidaan “vointiarviona” myös tilanteissa, joissa asiakkaalla on huoli tai tutkimukselle on lääketieteellinen indikaatio, herää väistämättä kysymys, mitä tapahtuu, jos tutkimuksessa todetaan poikkeavaa – ja toisaalta, tunnistetaanko epänormaalit löydökset luotettavasti? Tällöin kyse ei ole “vointiarviosta” vaan lääketieteellisesti perustellusta tutkimuksesta, jonka tulkinta ja jatkopolun arviointi kuuluvat erikoislääkärille, vaikka tutkimuksen jälkeen voidaankin todeta raskauden olevan täysin normaali. Tästä syntyy perustavanlaatuisia eettisiä ja vastuukysymyksiä.

Lisäksi useat kansainväliset asiantuntijatahot ovat linjanneet, ettei raskauden aikaista ultraääntä tulisi tehdä pelkästään viihde- tai vuorovaikutustarkoituksessa ilman lääketieteellistä perustetta. Säteilyturvakeskus (STUK) on vastaavasti korostanut, että ilman lääketieteellistä indikaatiota tehtävät raskausajan ultraäänitutkimukset ovat säteilyturvallisuuden näkökulmasta paheksuttavia, ja sikiön altistaminen tulisi rajata tilanteisiin, joissa tutkimukselle on selkeä lääketieteellinen peruste.

Potilasturvallisuus ja oikeusturva – kenellä on vastuu?

Raskauden aikaisissa tutkimuksissa potilasturvallisuus perustuu siihen, että arvio, vastuu ja jatkosuunnitelma ovat selkeitä. Lain mukaan lääketieteellinen tutkimus, diagnostiikka ja hoitoa koskevat päätökset kuuluvat lääkärille, ja tätä varten järjestelmässä on määritellyt koulutusvaatimukset, valvonta ja vakuutus- ja oikeusturva. Vakuutusjärjestelmän tehtävä on turvata sekä ammattia harjoittavaa että erityisesti potilasta.

Yksityisen ammatinharjoittajan potilasvahinkovakuutus kattaa vain sellaisen terveyden- ja sairaudenhoidon, joka tapahtuu ammattipätevyyden, koulutuksen ja laillisten oikeuksien rajoissa. Jos toiminta ylittää nämä rajat, potilasvahingon sattuessa korvausvastuu voi jäädä epäselväksi – sekä perheen että ammatinharjoittajan kannalta. Tämä ei ole teoreettinen kysymys, vaan todellinen riski tilanteissa, joissa vastuunjako ja hoitoketju eivät ole selkeitä.

Yksityispuolella kätilöiden tekemät ultraäänitutkimukset, joita tarjotaan kaikissa raskauden vaiheissa, on Suomessa uusi ja nopeasti yleistyvä ilmiö. Kyse ei ole julkisen terveydenhuollon seulontaultraäänistä, vaan viihdetarkoitukseen ja myös huolitilanteisiin markkinoiduista ultraäänitutkimuksista. Jos odottajalla on huoli raskaudesta, palveluntarjoajalla tulee olla riittävä osaaminen tilanteen lääketieteelliseen arviointiin sekä selkeä jatkosuunnitelma. Nykyisessä markkinoinnissa toiminnan rajat, vastuukysymykset ja siihen liittyvät riskit eivät kuitenkaan käy ilmi, mikä vaarantaa potilasturvallisuuden.

“Vastuunsa tunteva terveydenhuollon ammattilainen ei tarjoa maksua vastaan tutkimuksia tai hoitoa, jotka eivät kuulu hänen koulutukseensa ja ammattioikeuksiinsa.”
— Quote Source

Yhteenvetona

  • Julkiset sikiöseulonnat ovat tarkasti rajattuja ja niihin voi luottaa. Seulontoja tekevät kätilöt on koulutettu nimenomaan tähän tehtävään, ja he ovat siinä erittäin päteviä. Seulontajärjestelmä toimii selkeässä hoitoketjussa, jossa poikkeavat löydökset ohjautuvat aina erikoislääkärin arvioon.

  • Kaikki raskauden aikainen ultraääni ei ole sama asia. Seulontajärjestelmän ulkopuolella tehtävälle ultraäänitutkimukselle tulee olla lääketieteellinen peruste, ja löydösten tulkinta sekä hoito- ja tutkimuspäätökset kuuluvat yksiselitteisesti lääkärin vastuulle. Kansainväliset asiantuntijatahot eivät suosittele sikiöultraääntä pelkästään viihde- tai “muistokuvien” vuoksi ilman lääketieteellistä indikaatiota. Myös Säteilyturvakeskuksen asiantuntija-arvioissa korostetaan, että sikiön ultraäänialtistus tulisi rajata tilanteisiin, joissa tutkimukselle on selkeä lääketieteellinen peruste.

  • Turhat tutkimukset eivät aina tuo mielenrauhaa. Ne voivat myös lisätä huolta ja epävarmuutta, ja pahimmillaan niihin liittyy riski, että todellinen ongelma jää tunnistamatta tai jatkotutkimus viivästyy.

  • On täysin ymmärrettävää, jos kaipaat varmuutta raskauden aikana. Odottavan perheen ei kuitenkaan pitäisi joutua yksin arvioimaan palvelun koulutukseen, vastuisiin ja oikeusturvaan liittyviä rajoja. Tämän tekstin tarkoitus on auttaa hahmottamaan, millä osaamisella ja vastuilla ultraäänipalveluja tarjotaan – ja mitä asiantuntijat ovat tuoneet esiin mahdollisista riskeistä – jotta päätös voidaan tehdä tietoon ja näyttöön perustuen, eikä yksin markkinoinnin varassa.

Kirjoittajat:

Paula Turtiainen, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri. Mehiläinen, Terveystalo, @gynepaulatee (Instagram)

Lotta Immeli, LT, lastentautien erikoislääkäri, HUS, Helsingin yliopisto

Jorma Paavonen, LKT, emeritusprofessori, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, Fellow of the American College of Obstetricians and Gynecologists

Lääkäriliiga .
Seuraava

Tutti ja vauva:  pilaako tutti imetyksen, saako tuttia käyttää?